RADIOLOGIE OENSINGEN AGOstringstrasse 17 · 4702 Oensingen062 530 17 50 · radiologie.oensingen@hin.chwww.radiologie-oensingen.ch

RISERVATO · RICHIESTA MEDICA

Modulo di richiesta

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Paziente

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E-mail

Ente pagatore

N. AVS

N. assicurazione / infortunio

N. tessera (facoltativo)

☐ Malattia☐ Infortunio☐ A carico del paziente☐ Convocare il paziente

Data dell'infortunio (se pertinente)

Appuntamento ed esame richiesto

Appuntamento desiderato entro il

Appuntamento confermato – data

Ora

☐ RM☐ TC☐ Osteo-CT (densità ossea)☐ Ecografia☐ Radiografia☐ Altro

Regione corporea / lato

Informazioni cliniche

Indicazione / informazioni cliniche / anamnesi rilevante

Quesito diagnostico

Esami / interventi precedenti rilevanti

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Informazioni di sicurezza

Gravidanza☐ Sì☐ No

Creatinina / eGFR con data, se necessario

Per gli esami RM e con mezzo di contrasto, rispondete a ogni domanda con sì o no.

Pacemaker / ICD☐ Sì☐ No

Impianto / metallo / corpo estraneo☐ Sì☐ No

Reazione / allergia al mezzo di contrasto☐ Sì☐ No

Malattia renale☐ Sì☐ No

Malattia tiroidea☐ Sì☐ No

Diabete☐ Sì☐ No

Claustrofobia☐ Sì☐ No

Tatuaggio eseguito da meno di 6 settimane☐ Sì☐ No

Dettagli delle risposte affermative / impianti / allergie / farmaci rilevanti

Medico o struttura inviante

Studio / istituzione

Medico

Telefono diretto

Indirizzo

NPA / località

E-mail / indirizzo HIN

Copia del referto☐ Sì☐ No

Copia del referto a

Luogo / data

Firma / timbro dello studio