RADIOLOGIE OENSINGEN AGOstringstrasse 17 · 4702 Oensingen062 530 17 50 · radiologie.oensingen@hin.chwww.radiologie-oensingen.ch
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☐ Krankheit☐ Unfall☐ Selbstzahler:in☐ Patient:in bitte aufbieten
Unfalldatum (falls zutreffend)
Termin & gewünschte Untersuchung
Terminwunsch bis spätestens
Bestätigter Termin – Datum
Zeit
☐ MRI☐ CT☐ Osteo-CT (Knochendichtemessung)☐ Ultraschall☐ Röntgen☐ Andere
Körperregion / Seite
Klinische Angaben
Indikation / klinische Angaben / relevante Anamnese
Fragestellung
Relevante Voruntersuchungen / Voroperationen
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Sicherheitsangaben
Schwangerschaft☐ Ja☐ Nein
Kreatinin / eGFR mit Datum, soweit erforderlich
Für MRI- und Kontrastmitteluntersuchungen bitte jede Frage mit Ja oder Nein beantworten.
Herzschrittmacher / ICD☐ Ja☐ Nein
Implantat / Metall / Fremdkörper☐ Ja☐ Nein
Kontrastmittelreaktion / -allergie☐ Ja☐ Nein
Nierenerkrankung☐ Ja☐ Nein
Schilddrüsenerkrankung☐ Ja☐ Nein
Diabetes☐ Ja☐ Nein
Klaustrophobie☐ Ja☐ Nein
Tätowierung jünger als 6 Wochen☐ Ja☐ Nein
Details zu Ja-Angaben / Implantaten / Allergien / relevante Medikamente
Zuweisende Stelle
Praxis / Institution
Ärztin / Arzt
Telefon direkt
Adresse
PLZ / Ort
E-Mail / HIN-Adresse
Befundkopie☐ Ja☐ Nein
Befundkopie an
Ort / Datum
Unterschrift / Praxisstempel