RADIOLOGIE OENSINGEN AGOstringstrasse 17 · 4702 Oensingen062 530 17 50 · radiologie.oensingen@hin.chwww.radiologie-oensingen.ch
Formulaire de demande
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Patient·e
Nom
Prénom
Date de naissance
Rue
NPA / localité
Téléphone / mobile
E-mail
Organisme payeur
N° AVS
N° d’assurance / d’accident
N° de carte (facultatif)
☐ Maladie☐ Accident☐ À la charge du patient☐ Merci de convoquer le patient
Date de l’accident (le cas échéant)
Rendez-vous & examen souhaité
Rendez-vous souhaité au plus tard le
Rendez-vous confirmé – date
Heure
☐ IRM☐ Scanner☐ Osteo-CT (densité osseuse)☐ Échographie☐ Radiographie☐ Autre
Région anatomique / côté
Renseignements cliniques
Indication / renseignements cliniques / antécédents pertinents
Question clinique
Examens / opérations antérieurs pertinents
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Informations de sécurité
Grossesse☐ Oui☐ Non
Créatinine / DFGe avec date, si nécessaire
Pour les IRM et les examens avec produit de contraste, veuillez répondre à chaque question par oui ou non.
Stimulateur cardiaque / DAI☐ Oui☐ Non
Implant / métal / corps étranger☐ Oui☐ Non
Réaction / allergie au produit de contraste☐ Oui☐ Non
Maladie rénale☐ Oui☐ Non
Maladie thyroïdienne☐ Oui☐ Non
Diabète☐ Oui☐ Non
Claustrophobie☐ Oui☐ Non
Tatouage datant de moins de 6 semaines☐ Oui☐ Non
Précisions sur les réponses positives / implants / allergies / médicaments pertinents
Prescripteur
Cabinet / institution
Médecin
Téléphone direct
Adresse
NPA / localité
E-mail / adresse HIN
Copie du compte rendu☐ Oui☐ Non
Copie du compte rendu à
Lieu / date
Signature / timbre du cabinet